ZAŁĄCZNIK do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości 
z dnia 11 października 2022 r. 
(Dz. U. z 2022 poz. 2155)

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA*
A. Właściwa rada gminy1, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika**:  ....................................................................................................................................................................... 
B.	Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/:

1.
	 Imię (imiona) i nazwisko

2.
	 Nazwiska używane poprzednio

3.
	 Obywatelstwo

4.
	 Numer PESEL

5.
	Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy

6.
	Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu kontaktowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) 

7.
	Wykształcenie wyższe, tytuł zawodowy  i nazwa kierunku studiów lub wykształcenie średnie lub średnie branżowe i nazwa zawodu (np. technik budownictwa)

8.
	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje 

9.
	Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy

10.
	Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) 

11.
	Motywy kandydowania na ławnika

12.
	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

13.
	Wskazanie sądu, do orzekania w którym proponowany jest kandydat
	Sąd Rejonowy/Okręgowy …………………………..
(niepotrzebne skreślić)
	
14.	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym  szczególną znajomość spraw pracowniczych  ***

Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość powyższych danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.               						
	
...............................................................	 	............................................................................................	
(miejscowość i data wypełnienia)
	 
	           (czytelny podpis kandydata na ławnika)	

Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2072, z 2021 r. poz. 1080 i 1236 z 2022 r. poz. 655, 1259 i 1933).

C.       Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika ****:

1.
	 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*****

2.
	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

3.
	Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

4.
	Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany

5.
	Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

                           						
	
.....................................................	 	............................................................................................	
(miejscowość i data wypełnienia)
	 
	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego 
z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)	

	POUCZENIE:

Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2 – 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (dz. U. poz. 693 oraz z 2022 r. poz. 2155), pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. 
Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
	W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.

OBJAŚNIENIA:
*Kartę zgłoszenia należy wypełnić dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
**Wypełnia kandydat.
***W razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę.
****Wypełnia podmiot zgłaszający; w przypadku zgłoszeń dokonywanych przez co najmniej 50 obywateli mających czynne prawo wyborcze rubrykę 1 i 4 należy przekreślić, zaś część C powinna zostać uzupełniona danymi osoby, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście osób, o której mowa w art. 162 § 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych.
*****Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.